[女性盆底肌&产后康复]

　　临床上当病患主诉下背痛时，除了看他的背伸肌群外，同时评估臀肌、大小腿的肌群左右张力是否平衡，观察走路姿态了解他在行走时肌肉是否协调稳定发力，或是弯腰时腰部是否有单一支点造成关节加速退化。而在病史询问上，手术外伤史自然不能忽略，除此之外还要常常会加问一些关于骨盆底肌群的问题。


　　例如：


　　①是否为久坐的生活型态？→盆底肌肉血循不良，易弱化


　　②是否曾经跌坐、有严重到当下脚麻站不起来吗、骑单车/电瓶车时会不会避开窟窿、生产时是自然产吗？→盆底肌肉外伤弱化


　　③怀孕时体重增加多少呢？→盆底肌肉过度承重而弱化


　　因为骨盆底肌位于会阴部深处，像吊床一般从耻骨连接到尾骨，乘载着腹部全部的重量。随着年纪增长、缺乏运动、怀孕分娩、体重过重、跌坐受伤等因素骨盆底肉受伤紧绷或松弛萎缩的状况，进而连带产生下背不适的状况。


　　▶肌肉张力失衡可简易的区分为下列两种情形


　　1、常见许多中年妇女，会因大笑、打喷嚏或是搬重物等腹压增加的动作后而漏尿，除了卫生问题外，也会造成畏惧社交的心理。这是最普遍的骨盆底肌肉无力而造成的病症。临床上除了药物、电刺激回馈和手术治疗外，最重要的第一线治疗就是骨盆底肌肉训练，也就是大家所熟知的‘凯格尔运动’。


　　2、另一种的盆底肌肉问题则是紧绷，因跌坐受伤或是长期姿势不良，造成骨盆底肌肉僵硬，进而影响局部的循环，而可能造成局部甚至延伸至下背的慢性疼痛、排尿排便与性生活的不适感、或是阴道或泌尿道反复的无菌性发炎。在这些病患身上，若仔细触诊骨盆底部位，常常可以发现有明显的局部压痛点，透过简易的按摩与伸展都可以让局部的肌肉放松而缓解不适。


　　但临床上我们遇见的病患往往是紧绷与无力的状况同时存在，在这种状况下，单借由凯格尔运动想要来强化力量，常常事倍功半。因为肌肉在紧绷的状况下，大脑对其感知与控制收缩的能力均会下降。临床研究更是指出约有半数的女性无法正确的让骨盆底肌肉用力，当尝试收缩时，却是臀部与大腿的内收肌群收缩，无法抓准锻炼的诀窍，而感到泄气。所以会建议先放松过度紧绷肌肉后，使患者能够逐渐感知盆底肌群，再借由运动训练强化肌肉，这样才会是完整的治疗。


　　在放松骨盆底肌肉的时候，借由骨盆底肌肉的触诊，找出紧绷的确切位置，触诊的位置主要是骨盆膈肌(pelvic diaphragm)，包含提肛肌(levatorani)、尾骨肌(coccygeus muscles)、闭孔内肌(obturator internus muscles)以及梨状肌(piriformis muscles)。这几组肌肉共同形成骨盆底的底部及背部，有如一个沙发椅的底部及背部一样。


　　提肛肌包含位于中间部分的耻骨尾骨肌(pubococcygeus muscles)，以及较为外侧的髂骨尾骨肌(iliococcygeus muscles)。这两组肌肉与骨盆底的支撑有较密切的关系，位在后部的尾骨肌以及梨状肌则主要作为相辅的作用，虽然与骨盆底的支撑较没有直接的关系，但是这两组肌肉也会产生肌腱发炎或是筋膜发炎，也会造成相关肌肉的紧绷。


　　治疗骨盆底肌肉的紧绷除了请患者回家针对痛点做按摩外，医师也可以借由活动患者髋关节找出紧绷与活动不畅的角度，将病患腿部牵引拉伸至张力相当的位置后，在脾经与肝经的循行路线上找紧绷点下针，此时肌肉常常会有强烈的收缩弹跳反应(LTR,Local Twitch Response)，而后再试着去活动病患髋关节确认紧绷处是否放松，或是再次触诊盆底紧绷的部位，并按压确认疼痛感是否下降。


　　(LTR,Local Twitch Response)


　　骨盆底肌肉运动训练并非简易的教学就能达成的，完整的治疗训练应包含以下四个阶段：


　　①评估与训练介绍：除了病症与肌肉评估外，协助建立正确运动习惯与保健观念，并充分了解训练计划内容与重要性，是成功的首要条件。


　　②肌肉激活的基本训练：避免不正确的骨盆底肌收缩、维持正常的阴道张力与加强骨盆底肌随意收缩的能力。


　　③肌力训练：包含强度与耐力训练，并带入不同姿势的运动训练


　　④肌肉运用与行为重建：矫正造成盆底肌肉失能的不良姿势与如厕习惯，并将运动习惯融入生活。


　　骨盆底肌群是人体深层核心肌群(膈肌、腹横肌、多裂肌等)的底部，建议先从深层的腹式呼吸来带动。请患者先平躺，膝关节呈90度，鼻子吸气腹部凸起，嘴巴吐气腹部凹下紧缩，吸与吐的时间最好能达到1:4。在吐气的时候患者应可感觉骨盆底肌肉收缩而微有上升。以这基本简易的动作，先让患者能够感知骨盆底肌肉，并熟悉收缩的感觉后，再逐渐加入脚跟滑动(heel slide)、死虫(dead bug)、桥式、蚌式等动作来训练盆底肌群。


　　仰卧位腹式呼吸


　　在药物的使用上，除了综合望闻问切的结论来开药外，就腹诊与骨盆底肌肉触诊的结果来酌加其他药物的使用，也可以取得不错的疗效。


　　①《千金翼方》当归建中汤


　　宋本《金贵要略》中描述的适应症为“治妇人产后虚羸不足。腹中刺痛不止，呼吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食饮。”描述的状况与骨盆底肌群损伤所造成的腰痛很像，所以临床上如果因为骨盆底损伤不单纯只有萎软无力，在盆底处会许会触碰到疼痛点时，会以当归建中汤为主方，再加减活血化淤之药如桃仁、红花、丹皮；若血虚症状明显所造成的肌肉紧绷，酌加地黄、阿胶来改善症状。


　　②《脾胃论》补中益气汤


　　肌肉较单纯的萎软无力，也可藉由观察呼吸训练的状况，发现患者常有呼吸浅促的状况，随著久走久站腰酸无力的状况加重明显者


　　③《伤寒卒病论》肾着汤


　　使用在水肿肥胖型病患为多，腰部酸痛在生理期前最为明显，病患有时可以明确指出腰部沉重感，或是藉由观察腹式呼吸腹部的活动时，发现带脉或是在气海、关元处无法同时且均匀的起伏，看似有被束住的感觉。方中酌加补中益气汤中的黄耆、升麻、陈皮或人参，加强升阳举之力，往往能取得更好疗效。


　　骨盆底肌群的运动对产后的女性特别重要，却不代表其他人不需要训练，骨盆底肌群除了要撑住身体裡面内脏器官的重量外，也要承受各种活动时产生的腹内压。强而有力的骨盆底肌与深层腹肌、膈肌与深层脊椎旁的肌肉构成内核心肌群，一同维持身体的稳定，而这正是我们建构全身肌肉平衡中最重要的部分。